保管場所使用権原疎明書（自認書）とは
保管場所使用権原疎明書（自認書）とは、 本人が所有する土地を自動車の保管場所（駐車場）として使用する場合に申請書又は届出書に添付する書類です。
駐車場の名義が親であったり共有である場合は、保管場所使用権原疎明書（自認書）ではなく保管場所使用承諾証明書を添付することになります。
様式は最寄りの警察署で取得、又はインターネットからダウンロードすることが出来ます。
インターネットから申請書類をダウンロードした場合
印刷する際には、Ａ４判の用紙をご使用ください。
保管場所使用権原疎明書（自認書）の書き方・記入例 = 広島県版 =
下図の保管場所使用権原疎明書（自認書）は、広島県の場合の見本となっています。
地域によって書式等が若干異なることもありますが、基本的な項目は同じですので参考にしてください。
下図の右側にあるPointリストをクリックするとPointごとの書き方が表示されます。 上図である保管場所使用権原疎明書（自認書）記入例のPointに対応していますので合わせてご確認ください。
- 01 証明申請・届出
- 下記のうちどちらか該当する項目を○で囲みます。
- 普通車（自動車保管場所証明申請）の場合
- 軽自動車（自動車保管場所届出）の場合
- 02 土地・建物
- 下記のうち該当する項目を○で囲みます（土地・建物の両方が自己所有の場合、両方を○で囲んで下さい）。
- 駐車場の土地が自分の物で有る場合
- 駐車場の車庫が自分の物で建物内に有る場合
- 01 警察署長殿
- 申請先の警察署の名称を記入してください。 【申請先を検索】
- 申請先は、駐車場を管轄する警察署になります。自宅を管轄する警察署ではないので注意してください。
- 02 申請日
- 申請日とは、申請書を提出する日をいいます。
- 警察署に提出する日を記入してください（記入日ではない）。
- 03 申請者
- 車の使用者の郵便番号、住所、ふりがな、氏名、電話番号を記入して4枚すべてに捺印して下さい。
- 個 人 印鑑は認印でも大丈夫です
法 人 印鑑は社印又は代表者印をご使用下さい - 捺印は極端に欠けている等、印鑑の全体が確認できない場合はやり直しになることもありますので注意してください。
～ はじめに ～
保管場所使用権原疎明書
（自認書）の書き方
～ Point01 ～
証明申請・届出
土地・建物
～ Point02 ～
申請者情報
届出者情報
車庫証明の申請・届出書類の書き方一覧 = 広島県版 =
下記リンクより車庫証明の申請又は届出に必要な保管場所使用権原疎明書（自認書）以外の書類の書き方も確認することができます。 書類作成時の参考にしてください。
